Δίκαιο Ιδιωτικής Ασφάλισης

    Η σύναψη μιας σύμβασης ασφάλισης συχνά συνιστά μια μεγάλη απόφαση για τον καταναλωτή, ιδίως όταν ο ασφαλιζόμενος κίνδυνος είναι η ζωή του ή η υγεία του. Πέραν της σπουδαιότητας των αγαθών που ασφαλίζονται, ένας λόγος είναι και οι οικονομικές επιπτώσεις μιας τέτοιας απόφασης, δηλαδή το κόστος της ασφάλισης. Ένας ακόμη λόγος είναι ότι σε πολλές περιπτώσεις ο ασφαλισμένος ρυθμίζει τη ζωή του ή την επαγγελματική του δραστηριότητα, με βάση την αποζημίωση που πρόκειται να λάβει σε περίπτωση που πραγματοποιηθεί ο κίνδυνος που έχει ασφαλιστεί.

    Το γραφείο μας διαθέτει μεγάλη εμπειρία στον εξωδικαστικό και δικαστικό χειρισμό υποθέσεων συμβάσεων ιδιωτικής ασφάλισης, κυρίως των κλάδων ζωής, unit-linked, νοσοκομειακών εξόδων (υγείας), ζημιών, συμπεριλαμβανομένων των ασφαλίσεων αστικής ευθύνης και αυτοκινήτων.

    Επικοινωνηστε μαζι μας

    - Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων

    Ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι καταναλωτές που έχουν συνάψει ασφάλιση ζωής/υγείας, είναι οι υπέρογκες αυξήσεις των ασφαλίστρων σε κάθε επέτειο του ασφαλίστρου. Όπως έχει κριθεί με την απόφαση 1030/2001 του Αρείου Πάγου, η αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου πρέπει να γίνεται με βάση κριτήρια που προβλέπονται στη σύμβαση, είναι εύλογα, αντικειμενικά και προβλέψιμα για τον καταναλωτή, ώστε να μπορεί να ελέγχει την εγκυρότητα της αύξησης του ασφαλίστρου. Ένα τέτοιο κριτήριο αποτελεί ο Υποδείκτης Υγείας του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής. Επιπλέον, με την Υπουργική Απόφαση Ζ1-798/25.06.2008 (ΦΕΚ Β 1353), όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει με την Ζ1-21/17-1-2011 (ΦΕΚ Β 21), απαγορεύεται η διατύπωση και χρήση Γενικών Όρων Συναλλαγών που έχουν κριθεί ως καταχρηστικοί με αμετάκλητες δικαστικές αποφάσεις επί συλλογικών αγωγών ενώσεων καταναλωτών, σε συμβάσεις που συνάπτουν Ασφαλιστικές Εταιρείες με τους καταναλωτές, ως ακολούθως: α) όρος σε συμβάσεις ασφαλίσεως νοσοκομειακής περίθαλψης που επιτρέπει στην ασφαλιστική εταιρεία να προβαίνει, κατά τη διάρκεια της σύμβασης ασφαλίσεως ή σε οποιαδήποτε ημερομηνία ανανέωσης της ασφαλιστικής αυτής κάλυψης, σε αύξηση των ασφαλίστρων χωρίς να καθορίζονται κριτήρια ειδικά εκ των προτέρων, ορισμένα και εύλογα για τον καταναλωτή με βάση τα οποία θα γίνεται η αύξηση αυτή».

    Ωστόσο, ακόμα και μετά την παραπάνω Υπουργική Απόφαση, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις θέτουν κριτήρια τα οποία α) είναι ασαφή, υποκειμενικά, αόριστα και μη προβλέψιμα για τον καταναλωτή και β) δεν αναφέρεται σε τι ποσοστό συμμετέχει το καθένα από αυτά στην αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου. Ορισμένα από αυτά τα κριτήρια είναι “η εξέλιξη του μέσου κόστους θεραπείας”, η εμπειρία της εταιρείας από ολόκληρο το χαρτοφυλάκιο της συμπληρωματικής κάλυψης”, “οι πίνακες νοσηρότητας – ανικανότητας Ελληνικών ή Διεθνών Υπηρεσιών”, “οι αναλογιστικές παράμετροι που εφαρμόζονται για την τιμολόγηση του συγκεκριμένου παραρτήματος” κ.α.

    Το γραφείο μας έχει χειριστεί με επιτυχία υποθέσεις υπέρμετρης και καταχρηστικής αναπροσαρμογής ασφαλίστρων από ασφαλιστικές επιχειρήσεις.

    - Τι πρέπει να προσέχουν οι καταναλωτές όταν συνάπτουν συμβάσεις ασφάλισης

    Μία από τις συνηθέστερες εκπλήξεις που περιμένουν τους ασφαλισμένους είναι η άρνηση της ασφαλιστικής εταιρίας να τους αποζημιώσει (δηλαδή να καταβάλει το ασφάλισμα, σύμφωνα με τη σχετική ορολογία), με την αιτιολογία ότι δεν είχε ενημερωθεί πριν τη σύναψη του ασφαλιστηρίου από τον ασφαλισμένο σχετικά με κρίσιμα στοιχεία και γεγονότα που περιγράφουν τον κίνδυνο που ανέλαβε. Τι σημαίνει, όμως, περιγραφή του κινδύνου;

    Ένα βασικό στάδιο της διαδικασίας σύναψης της ασφάλισης, είναι αυτό κατά το οποίο ο ασφαλισμένος ενημερώνει την ασφαλιστική εταιρία σχετικά με τον κίνδυνο που η τελευταία αναλαμβάνει ή πρόκειται να αναλάβει. Κίνδυνος μπορεί να είναι ο θάνατος του ασφαλισμένου, το ατύχημα, ένα πρόβλημα υγείας, η καταστροφή της κατοικίας του από σεισμό κτλ. Προκειμένου μια ασφαλιστική εταιρία, από τη πλευρά της, να κοστολογήσει τον κίνδυνο και να αποφασίσει αν τη συμφέρει να τον αναλάβει, με βάση και τις υποχρεώσεις που έχει από τη σχετική νομοθεσία, πρέπει να γνωρίζει όλα εκείνα τα στοιχεία ή περιστατικά που γνωρίζει ο ασφαλισμένος και λαμβάνονται υπόψη για την εκτίμηση του κινδύνου. Έτσι, αν πρόκειται να συναφθεί ένα ασφαλιστήριο υγείας, η ασφαλιστική εταιρία πρέπει να ενημερωθεί σχετικά με τυχόν προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας του ασφαλισμένου, ώστε να διαμορφώσει την τιμολόγηση του κινδύνου, να επιβάλει τυχόν εξαιρέσεις για κάποιες ασθένειες κ.ο.κ.

    Για το λόγο αυτό, η ασφαλιστική νομοθεσία ορίζει ότι ο ασφαλισμένος, μέχρι και τη στιγμή που συνάπτεται το ασφαλιστήριο πρέπει α) να δηλώσει στην ασφαλιστική εταιρία κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει και είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση (κοστολόγηση) του κινδύνου και β) να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση της εταιρίας. Εδώ πρέπει να τονιστεί το εξής: δεν απαιτείται το στοιχείο που δε δηλώθηκε να συνδέεται με τον κίνδυνο που τελικά πραγματοποιήθηκε. Για παράδειγμα, αν ο ασφαλισμένος είχε καρδιολογικά προβλήματα και δεν τα δήλωσε και τελικά νόσησε από νόσο CHRON, θα έχει τις ίδιες αρνητικές συνέπειες που αναφέρονται παρακάτω.

    Το ζήτημα είναι βέβαια πώς θα γνωρίζει ο ασφαλισμένος ποια είναι εκείνα τα στοιχεία που θα επηρέαζαν την εκτίμηση του κινδύνου από τον ασφαλιστή. Θα πρέπει, για το λόγο αυτό, ο ασφαλισμένος να έχει την κατάλληλη καθοδήγηση από την επιχείρηση και όσους διαμεσολαβούν. Σε κάθε περίπτωση, ο ασφαλιστής έχει το βάρος να αποδείξει ότι τα στοιχεία που δε δηλώθηκαν ήταν “αντικειμενικά ουσιώδη” για την εκτίμηση του κινδύνου. Αν μάλιστα ο ασφαλιστής γνώριζε ή είχε τη δυνατότητα να γνωρίζει τα στοιχεία αυτά, ο ασφαλισμένος δεν έχει τις αρνητικές συνέπειες της νομοθεσίας.

    Στη συναλλακτική πρακτική, πάντως, οι ασφαλιστικές εταιρίες δίνουν στους καταναλωτές γραπτά ερωτηματολόγια, μέσω των οποίων περιγράφεται ο κίνδυνος και πρέπει οι τελευταίοι να απαντήσουν. Ο νόμος ορίζει ότι όταν με την αίτηση ασφάλισης, ο ασφαλισμένος περιγράφει τον κίνδυνο μέσω ερωτηματολογίου, τότε αρκεί ο ασφαλισμένος να απαντήσει μόνο στις ερωτήσεις που περιλαμβάνονται σε αυτό, χωρίς να χρειάζεται να δηλώσει οποιοδήποτε άλλο γεγονός κρίνει ότι μπορεί να επηρεάσει την εκτίμηση του κινδύνου.

    Μάλιστα, στην περίπτωση αυτή ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί, προκειμένου να καταγγείλει τη σύμβαση ή να μην αποζημιώσει τον ασφαλισμένο, ότι συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες ή ότι δε δηλώθηκαν γεγονότα που δεν ήταν αντικείμενα ερώτησης ή ότι δόθηκε καταφανώς – όπως αναφέρει ο νόμος – ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν στην τελευταία περίπτωση ο ασφαλισμένος είχε σκοπό να εξαπατήσει τον ασφαλιστή. Επίσης, ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί ατέλειες ή πλημμέλειες των απαντήσεων του ερωτηματολογίου, εκτός αν έγιναν από πρόθεση του ασφαλισμένου.

    Η παράλειψη του ασφαλισμένου να δηλώσει τα παραπάνω στοιχεία μπορεί να έχει ιδιαίτερα σοβαρές συνέπειες. Γενικά, στην περίπτωση αυτή η ασφαλιστική επιχείρηση έχει δικαίωμα να τροποποιήσει ή να καταγγείλει τη σύμβαση ή να καταβάλει μειωμένο ασφάλισμα (αποζημίωση). Όταν μάλιστα τα στοιχεία δε δηλώθηκαν από δόλο του ασφαλισμένου, η συνέπεια μπορεί να είναι η εξής: αν ο ασφαλιστής έμαθε για την ύπαρξη στοιχείων που δεν είχαν δηλωθεί αφότου επήλθε ο κίνδυνος, δηλαδή αφότου συνέβη εκείνο το γεγονός που ενεργοποιεί την ευθύνη του για αποζημίωση, τότε απαλλάσσεται από την υποχρέωση να αποζημιώσει.

    Πώς μπορεί να γίνει αυτό; Ένα παράδειγμα: ο ασφαλισμένος πραγματοποιεί μία επέμβαση, για την κάλυψη της οποίας έχει λάβει καταρχήν έγκριση από τον ασφαλιστή. Όταν παραδώσει τα στοιχεία που απαιτούνται για την αποζημίωση (εξιτήριο του νοσοκομείου, απεικονιστικές εξετάσεις, γνωμάτευση ιατρού κτλ), η ασφαλιστική επιχείρηση του ζητεί να προσκομίσει και τα βιβλιάρια υγείας του. Σε ένα από αυτά, φαίνεται μία συνταγή για παλαιά πάθηση που ο ασφαλισμένος δεν είχε δηλώσει. Με βάση το στοιχείο αυτό, η ασφαλιστική επιχείρηση επικαλείται τη νομοθεσία, προκειμένου να απαλλαχτεί από την υποχρέωσή της να καταβάλει το ασφάλισμα.

    Επισημαίνεται, πάντως, ότι στις ασφαλίσεις ζωής (πχ. αποταμιευτικές) και υγείας (πχ. κάλυψη νοσοκομειακών εξόδων), αρνητικές συνέπειες για τον ασφαλισμένο υπάρχουν μόνο αν δε δήλωσε στοιχεία από δόλο. Δηλαδή, προκειμένου να επιτύχει τη σύναψη της σύβασης που ενδεχομένως ο ασφαλιστής δε θα σύναπτε, αν γνώριζε τα στοιχεία ή θα σύναπτε με ορισμένες εξαιρέσεις ή άλλο κόστος. Η μη δήλωση στοιχείων από αμέλεια ή και χωρίς υπαιτιότητα δεν έχει συνέπειες.

    Από τα παραπάνω, δύο βασικά συμπεράσματα μπορούμε να εξάγουμε. Πρώτον, οι καταναλωτές πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί, όταν συμπληρώνουν αιτήσεις ασφάλισης και έρχεται η στιγμή να περιγράψουν τον κίνδυνο ή τους κινδύνους που πρόκειται να ασφαλιστούν. Δεύτερον, είναι ιδιαίτερα σημαντική η ουσιαστική και υπεύθυνη καθοδήγηση από τις ασφαλιστικές εταιρίες και όσους διαμεσολαβούν για τη σύναψη της ασφάλισης. Τυχόν παραβίαση της υποχρέωσής τους να κατευθύνουν σωστά τον ασφαλισμένο, μπορεί να γεννήσει ευθύνη τους έναντι του ασφαλισμένο.

    - Ασφαλίσεις ζωής συνδεόμενες με επενδύσεις

    Οι ασφαλίσεις ζωής που συνδέονται με επενδύσεις διαμορφώνουν ένα πεδίο συναλλαγών που χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή προστασία του καταναλωτή, σε σχέση τουλάχιστον με το αξιολογικά όμοιο πεδίο επενδυτικών υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες επενδυτικού χαρακτήρα συνοδεύονται από υποχρεώσεις προστασίας και πληροφόρησης του πελάτη, ακριβώς λόγω της πληροφοριακής ασυμμετρίας και διαπραγματευτικής ανισορροπίας που χαρακτηρίζει τις συναλλαγές αυτές. Ο ενωσιακός νομοθέτης, προκειμένου να αντιμετωπίσει το ζήτημα του ελλείμματος προστασίας του επενδυτή, έθεσε ένα ευρύ πλέγμα κανόνων με την Οδηγία 2004/39/ΕΚ (MiFID), η οποία ενσωματώθηκε στην ελληνική έννομη τάξη με το Ν 3606/2007 και εξειδικεύεται από τον Κώδικα Συμπεριφοράς των ΕΠΕΥ. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην προστασία του ιδιώτη επενδυτή, του οποίου ο σκοπός δεν είναι η συστηματική αναζήτηση κέρδους αλλά η ασφαλής τοποθέτηση ή η συγκέντρωση κεφαλαίου μέσω της επένδυσης. Όπως γίνεται δεκτό, οι κανόνες συμπεριφοράς των ΕΠΕΥ ουσιαστικά αποτελούν εξειδίκευση της κατ’ ΑΚ 288 καλής πίστης στο πεδίο των επενδυτικών υπηρεσιών. Η μη τήρηση των υποχρεώσεων αυτών γεννά ευθύνη της ΕΠΕΥ, λόγω μη τήρησης των παρεπόμενων υποχρεώσεων επιμέλειας και πληροφόρησης του επενδυτή.

    Η ίδια ωστόσο, αν όχι μεγαλύτερη, ανάγκη προστασίας εντοπίζεται στις υπηρεσίες ασφαλιστικών προγραμμάτων που συνδέονται με επενδύσεις, όπου η απόδοση της επένδυσης, δηλαδή η αξία του ασφαλίσματος, εξαρτάται εξολοκλήρου ή εν μέρει από την αξία των μεριδίων με τα οποία είναι συνδεδεμένες οι μονάδες που αποκτώνται από τον ασφαλισμένο. Συχνά μάλιστα, τα προϊόντα αυτά προτείνονται στους καταναλωτές ως εναλλακτικές επιλογές στις συμβάσεις παροχής επενδυτικών υπηρεσιών. Ο λήπτης μίας τέτοιας ασφάλισης θα επιζητά συνήθως την ασφαλή τοποθέτηση του κεφαλαίου του, είτε αυτό είναι ένα εφάπαξ κεφάλαιο είτε ένα περιοδικά καταβαλλόμενο μέρος του ασφαλίστρου. Η προοπτική μεγαλύτερης συγκέντρωσης κεφαλαίου, σε σχέση με τις απλές αποταμιευτικές ασφαλίσεις ζωής, δεν αλλοιώνει τον αποταμιευτικό χαρακτήρα του επενδυτικού σκέλους της ασφάλισης. Εξάλλου, ενώ ο αποδέκτης επενδυτικών υπηρεσιών στοχευμένα αποζητά την επένδυση του κεφαλαίου του, ο λήπτης “unit-linked” ασφαλίσεων κινδυνεύει να καταστεί επενδυτής εν αγνοία του.

    Οι συμβάσεις unit-linked θα έπρεπε, επομένως, να αντιμετωπίζονται ως συμβάσεις παροχής επενδυτικών υπηρεσιών. Έτσι, και στις συμβάσεις αυτές συνιστά παραβίαση της επιταγής της καλής πίστης η παράβαση των υποχρεώσεων α) πρόνοιας, τόσο προσυμβατικά όσο και κατά τη σύναψη και κατά τη διάρκεια της σύμβασης, μέσω προειδοποιήσεων ως προς τους κινδύνους, β) διαφώτισης (ασαφείς αναφορές στους επενδυτικούς κινδύνους, απουσία ενημέρωσης σχετικά με τα ειδικά χαρακτηριστικά του προτεινόμενου προϊόντος, ενώ αντίθετα τονίζονται τα πλεονεκτήματά του) και γ) η παράλειψη διενέργειας ελέγχου καταλληλότητας, προτείνεται προϊόν άσχετο με τις ανάγκες του ασφαλισμένου, που συνήθως είναι η ασφαλής τοποθέτηση των κεφαλαίων του.

    Αναγνωρίζοντας το έλλειμμα προστασίας στις ασφαλίσεις που συνδέονται με επενδύσεις, ο ενωσιακός νομοθέτης έχει κατευθυνθεί ήδη προς ένα νέο πλαίσιο κανόνων. Η Οδηγία 2016/97/ΕΕ (ενσωματώθηκε με το Ν.4583/2019) για τη διανομή ασφαλιστικών προϊόντων, που αντικαθιστά την Οδηγία 2002/92/ΕΚ, αφενός περιλαμβάνει στο πεδίο εφαρμογής της τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις, αφετέρου διασφαλίζει υψηλότερο επίπεδο προστασίας στο πεδίο των ασφαλίσεων που συνδέονται με επενδύσεις, αντίστοιχο πλέον της MiFID II. Παράλληλα, σημαντικά κενά αναμένεται να καλύψει και ο Κανονισμός 1286/2014 (PRIIP), σχετικά με τα έγγραφα βασικών πληροφοριών που αφορούν συσκευασμένα επενδυτικά προϊόντα για ιδιώτες επενδυτές και επενδυτικά προϊόντα βασιζόμενα σε ασφάλιση.

    Στην ελληνική έννομη τάξη, ο Κανονισμός Συμπεριφοράς των (Αντ)ασφαλιστικών Διαμεσολαβητών της ΤτΕ, ο οποίος είναι σε εφαρμογή από το 2013, είχε εξειδικεύσει, ως ένα βαθμό, τις υποχρεώσεις επιμέλειας των ασφαλιστικών διαμεσολαβητών, θέτοντας πρότυπα ενημέρωσης και επαγγελματικής συμπεριφοράς, με ειδική αναφορά στις ασφαλίσεις που συνδέονται με επενδύσεις. Έτσι, κατά την παροχή πληροφοριών προς τον πελάτη, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ειδικότερες επενδυτικές επιλογές και ασφαλιστικές ανάγκες του, οι οικονομικές του δυνατότητες, όπως αυτές δηλώνονται από τον ίδιο και παρουσιάζονται στον υπάλληλο, καθώς και η ικανότητα κατανόησης των ειδικότερων όρων και κινδύνων του εκάστοτε προτεινόμενου ασφαλιστικού προϊόντος. Για να διασφαλιστεί η πιο αποτελεσματική διεξαγωγή του παραπάνω ελέγχου, κατά το προσυμβατικό στάδιο, ο ασφαλιστικός διαμεσολαβητής ζητεί και καταγράφει σε ξεχωριστό «έντυπο αναγκών πελάτη», αναλυτικές πληροφορίες από τον πελάτη για να διευκρινίσει τις απαιτήσεις και τις ανάγκες του, μεταξύ των οποίων και τις τυχόν επενδυτικές, καθώς και την πρόθεσή του για την ανάληψη των σχετικών κινδύνων. Παράλληλα, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να ενημερώνεται προσυμβατικά για το αν μετακυλίεται στον ίδιο και σε ποιο βαθμό ο επενδυτικός κίνδυνος.

    Διαβάστε σχετικό Σχόλιο στην απόφαση ΜΠρΑθ 1285/2016, που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Δίκαιο Επιχειρήσεων & Εταιριών 2017, 391 επ.:

    ΜΠρΑθ 1285_2016 [Σύμβαση ασφάλισης ζωής Unit-Linked] (παρατ. Β. Τσιαφούτης)